マリ輪CLUB会員 お申込みフォーム

フォームでの申込みは、以下のような手順になります。


1.下のフォームに入力して申込む(これで受付されたことになります
2.チームマリ本部より、マリ輪CLUBの資料が届きます
3.入会金・年会費を下記指定口座にお振込み下さい


 銀行名   三菱東京UFJ銀行 青山支店
 普通口座  No.0051470
 名義     株式会社チームマリ

●下記の項目を入力し、[入力内容の確認]ボタンをクリックして下さい
ふりがな  (全角ひらがな)
お名前  
生年月日  19年 月 
職業  
郵便番号  〒(半角)
都道府県  
ご住所  
電話番号  (半角)
FAX番号  
PC電子メール  (半角)
携帯電子メール  (半角)
緊急連絡先  (携帯電話、勤務先など)
バイク免許の有無  小型二輪  普通二輪  大型二輪  持っていない
免許取得年月日  西暦  日 (半角英数)
ご紹介者名 ※マリ輪CLUB会員の紹介者がいらっしゃる場合
 
入会動機  
その他
※ご意見・ご要望
などを
お書き下さい
 



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