ご
本
人
様 |
会員NO |
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| よみがな |
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| お名前 |
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| 生年月日 |
年 月 日 （※年は西暦４桁 [例：1968]で入力） |
| ご住所 |
〒
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ご連絡先
（※緊急の連絡に必要です。なるべく詳細をお願いします） |
電話番号 |
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| FAX番号 |
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| 携帯番号 |
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| 電子メール |
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| 携帯メール |
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| 緊急連絡先 |
お名前 |
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| TEL |
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| ご来場手段 |
バイク 四輪 |
※「バイク」の場合の車種（メーカー・車種・排気量）
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| ご参加コース（料金） |
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| ◆スクールに参加する方（コース①の方）は、希望クラスを選択してください |
| ご希望クラス |
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| ◆同伴のお子様がいらっしゃる場合は、ここにご入力下さい（※料金は後ほどお知らせいたします） |
| お子様のお名前 |
生年月日 |
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| (1) |
年 月 日 |
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| (2) |
年 月 日 |
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| (3) |
年 月 日 |
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●お子様以外の同伴者は、３名様までお申込みできます |
同
伴
者
１ |
会員NO |
（※会員の場合のみ） |
| お名前 |
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| 生年月日 |
年 月 日 |
| 性別 |
女性 男性 |
| 間柄 |
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| ご住所 |
〒
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| ＴＥＬ |
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| ご来場手段 |
バイク 四輪 |
※「バイク」の場合の車種（メーカー・車種・排気量）
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| ご参加コース（料金） |
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| ◆スクールに参加する方（コース①の方）は、希望クラスを選択してください |
| ご希望クラス |
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|
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|
同
伴
者
２ |
会員NO |
（※会員の場合のみ） |
| お名前 |
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| 生年月日 |
年 月 日 |
| 性別 |
女性 男性 |
| 間柄 |
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| ご住所 |
〒
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| ＴＥＬ |
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| ご来場手段 |
バイク 四輪 |
※「バイク」の場合の車種（メーカー・車種・排気量）
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| ご参加コース（料金） |
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| ◆スクールに参加する方（コース①の方）は、希望クラスを選択してください |
| ご希望クラス |
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|
|
|
同
伴
者
３ |
会員NO |
（※会員の場合のみ） |
| お名前 |
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| 生年月日 |
年 月 日 |
| 性別 |
女性 男性 |
| 間柄 |
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| ご住所 |
〒
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| ＴＥＬ |
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| ご来場手段 |
バイク 四輪 |
※「バイク」の場合の車種（メーカー・車種・排気量）
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| ご参加コース（料金） |
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| ◆スクールに参加する方（コース①の方）は、希望クラスを選択してください |
| ご希望クラス |
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●お部屋のご希望（同室のご希望、禁煙／喫煙）をご入力下さい |
| 同室のご希望 |
同室希望あり なし |
ご希望の方の
お名前 |
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| 禁煙/喫煙のご希望 |
禁煙部屋 喫煙部屋 なし |
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|
その他
（ご要望などはこちら
に入力してください） |
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